1) Kunt u uw arm, hand of vingers door een beperking slecht gebruiken?

2) Kunt u uw been of voet door een beperking slecht gebruiken?
3) Kunt u met één of beide ogen beperkt zien, zelfs als u een bril of lenzen gebruikt?
4) Wordt of werd u behandeld door een oogarts voor iets anders dan een bril of lenzen?
5) Heeft u diabetes mellitus?
6) Heeft u chronische schade aan uw nieren (een verminderde nierfunctie)?
7) Heeft u een aandoening van uw longen (COPD), een hoge bloeddruk of een bloedziekte? Of heeft u een orgaantransplantatie gehad?
8) Heeft u een ziekte van uw hart of van uw bloedvaten?
9) Heeft een arts bij u een aandoening vastgesteld van uw ruggenmerg, zenuwstelsel of hersenen (bijvoorbeeld een beroerte of spierziekte)?
10) Heeft u weleens een epileptische aanval gehad?

Zie hiervoor ook uitgebreidere informatie op: